Membership Application Form
　　　　記入項目が多いのでテキストエディタに保存しながらのご記入をおすすめします。
1.　申請者情報
希望会員*

membership

 Full membership（正会員） Affiliate membership（アフィリエイト会員）
お名前*

your name
メールアドレス*

e-mail address
確認用メールアドレス*

e-mail address
生年月日*

birthday

 西暦 年 月 日
郵便番号

postcode
住所*

address
電話番号

telephone number

 固定 　携帯
スカイプアドレス*

（面接等の為）
skype address
申込日*

application date

 西暦 年 月 日
備考 書類選考が好結果であった場合は後日面接日程のお知らせが通知されます。

2.　ICBのホームページ記載情報
お願い 下記の情報はICBのホームページに紹介される内容の為、英字でご記入ください。
ICBのホームページでの
紹介を許可する*

publication permission

 許可する　 許可しない
お名前*

your name
電話番号

telephone number

 固定 　携帯
ホームページアドレス*

hp address
メールアドレス*

e-mail address
Facebook ページ

facebook page
活動地域*

facebook page
専門分野*

specialized field
開催クラスのタイプ*

（該当者のみ）
class category


3.　申請者学歴
保持資格*

（提示必須）
required
申込者が
加入している団体
もしくは組織名
（動物関連）*

（会員証書の提示必要）
related organizations

4.　申請者職業
職業*

occupation

5.　推薦者
お願い 申込者の動物関連の経験を承認できる推薦人2人を選出して下さい（親族不可）
推薦者1*

recommender1
郵便番号

postcode

 〒
住所*

address
電話番号

telephone number

 固定 　携帯
メールアドレス*

e-mail address
職業*

occupation

推薦者2*

recommender1
郵便番号

postcode

 〒
住所*

address
電話番号

telephone number

 固定 　携帯
メールアドレス*

e-mail address
職業*

occupation

6.　申込者が加入している専門団体もしくは組織名（動物関連）を記入、加入日も記入して下さい。
団体・組織*
加入日

organization
保持資格*

（提示必須）
required
申込者が
加入している団体
もしくは組織名
（動物関連）*

（会員証書の提示必要）
related organizations

7.　履修したコース、現在受講しているコースを記入して下さい。
コース*

course

8.　現在どのようなサービスを提供していますか？
例 トレーニングクラス、1対1の行動カウンセリング、ドッグウォーキング、トリマー　など
サービス*

service

9.　専門としている特定の犬種はありますか？
専門犬種*

speciality dog

10.　ビヘイビアリストとして活動をするうえで得意としている専門分野はありますか？
例 分離不安症　など
専門分野*

specialized field

11.　犬が攻撃的になった際にウォーターボトルや石の入った缶をならす必要性を感じたことはありますか？
経験*

experience

12.　犬の行動に関してあなたに影響を与えた人を2人あげ、理由を説明してください。
影響された人*

affected people




13.　犬の行動についてあなたに影響を与えた書籍を2冊あげ、理由を説明してください。
影響された本*

affected books




14.　他の犬の行動・トレーニングを専門とした団体よりもICBを選択した理由を教えてください。　
　　 また、ICBからどのようなことを期待していますか？
選択理由*

reason for selection
期待*

expectation

15.　ICBの活動が円滑に行える、私たちのメンバーの教育などに有益な技術を何か持っていますか？
例 IT技術、ウェビナー 運営、セミナーなど
保有技術*

skill

16.　あなたの犬関連の経歴を簡潔に教えてください。（500字以内）
経歴*

career


署名*

signature
記入日*

date entered

 西暦 年 月 日

記

record

申し込みフォームのご記入有難うございました。7日以内にDBCAより面接の日程のご連絡を差し上げます。

申し込みフォーム確認次第、メールにてご連絡差し上げますので返信メールにて
ホームページ掲載用の写真（肩上の顔写真）を添付＆送信してください。写真の受領が遅れると会員申込み申請も遅れます。

会員加入が承認されたすべての会員はCPD（継続教育）フォームの提出が毎年必要です。
年間40時間が最低必要であり、それらには受講したコース、セミナー、ワークショップ、ウェビナー参加、本、記事など個々に得た学習が含まれます。

DBCAはICBの日本の窓口であり、書類選考、面接はDBCAが代行するため申し込みフォーム、会員になった際のCPDフォームは日本語で提出可能ですが、ICBが提供するウェビナー、FBは英語のみとなりますことをあらかじめご了承ください。


*は必須項目です。